כניסה למערכת
מייל:
סיסמא:
שכחת סיסמא?
לחץ כאן!
הירשם עכשיו!
חיפוש באתר
חפש:
תפריט
Open Menu
דף הבית
אודות
דבר ראשת העיר
דבר סגן ומ"מ ראש העיר
דבר מנכ"ל הרשת
דבר מנהל מרכז קהילתי גוונים
דבר מנהל מרכז קהילתי פסגות שבע
דבר מנהל מרכז קהילתי מאירהוף
דבר מנהלת מרכז קהילתי זינמן
חברי הנהלה
צוות המרכזים הקהילתיים
התנדבות
נהלים וטפסים
נהלי הרשמה לחוגים תשע"ט
לוח חופשות תש"פ
טופס פניה למרכז זכויות
טופס פניה לקשת - התפתחות הילד
טופס הפניה למתנדב
טופס רישום לקליקס
טופס כרטיס חברות במרכז למשפחה
טופס אחריות צולבת
דע מדע
לוח אירועים
צור קשר
דף הבית
אודות
דבר ראשת העיר
דבר סגן ומ"מ ראש העיר
דבר מנכ"ל הרשת
דבר מנהל מרכז קהילתי גוונים
דבר מנהל מרכז קהילתי פסגות שבע
דבר מנהל מרכז קהילתי מאירהוף
דבר מנהלת מרכז קהילתי זינמן
חברי הנהלה
צוות המרכזים הקהילתיים
התנדבות
נהלים וטפסים
נהלי הרשמה לחוגים תשע"ט
לוח חופשות תש"פ
טופס פניה למרכז זכויות
טופס פניה לקשת - התפתחות הילד
טופס הפניה למתנדב
טופס רישום לקליקס
טופס כרטיס חברות במרכז למשפחה
טופס אחריות צולבת
דע מדע
לוח אירועים
צור קשר
חוברת חוגים
נגישות
כניסה
חיפוש
מרכז קהילתי עד הבית
מרכז קהילתי פסגות השבע
גוונים
מאירהוף
לב העיר זינמן
גיל הרך
קשת המרכז להתפתחות הילד
טפסים
טופס כרטיס חברות במרכז למשפחה
פרטי רישום
תאריך רישום:
שם:
גורם מפנה למרכז:
איש מקצוע
הורים אחרים
פרסום של המרכז
אחר
אם נבחר אחר אנא פרט:
פרטי המשפחה
שם המשפחה:
שם האם:
ת"ז:
שם האב:
ת"ז:
מצב משפחתי:
ר
נ
ג
א
מספר נפשות במשפחה:
יישוב מגורים:
המשפחה מוכרת ברווחה:
כן
לא
אם כן, שם עו"ס מטפל/ת:
שפה עיקרית:
עברית
ערבית
רוסית
אמהרית
שפה אחרת אנא פרט:
האם היה קושי בתקשורת עם המשפחה? :
כן
לא
האם ההורים עובדים:
כן
לא
אם כן, היקף המשרה ומקום עבודה:
פרטי קשר של המשפחה
כתובת דואר: רחוב :
מס' בית :
ת"ד :
יישוב :
מיקוד :
טלפון בית:
נייד אב:
נייד אם:
דוא"ל:
ילדים במשפחה
כמה ילדים סה"כ יש במשפחה? :
נא לרשום שמות ושנות לידה של כול הילדים:
הילד/ה עם צמי"ד במשפחה
שם הילד/ה:
ת"ז:
מין:
זכר
נקבה
שנת לידה:
מקומו/ה בין הילדים במשפחה:
סוג המוגבלות / לקות:
האם מקבל/ת קצבת ילד נכה:
כן
לא
מסגרת חינוכית:
חינוך מיוחד
שילוב
רגיל
מסגרת חוץ ביתית
בבית ללא מסגרת
שם המסגרת:
יישוב:
האם הילד משתתף בפעילות בשעות הפנאי (מועדונית/חוגים)? :
כן
לא
ילדים נוספים עם מוגבלות במשפחה
האם יש ילד/ה נוסף/ת עם מוגבלות במשפחה? :
כן
לא
שם הילד/ה:
ת"ז:
מין:
זכר
נקבה
שנת לידה:
מקומו/ה בין הילדים במשפחה:
סוג המוגבלות / לקות:
האם מקבל/ת קצבת ילד נכה:
כן
לא
מסגרת חינוכית:
חינוך מיוחד
שילוב
רגיל
מסגרת חוץ ביתית
בבית ללא מסגרת
שם המסגרת:
יישוב:
מידע רלוונטי נוסף:
מהן ציפיותיך מהמרכז למשפחה?:
מהם הצרכים שלך ושל משפחתך?:
באילו מפעילויות המרכז היית מעוניין להשתתף:
באלו תחומים היית מוכן להתנדב במרכז?:
הערות:
תאריך מילוי ההצהרה:
שם ממלא ההצהרה:
מספר זהות:
1. הצהרה לפי חוק הגנת הפרטיות ( סעיף 11 ) : הנני מאשר כי המידע הכלול בטופס זה או מידע שמסרתי בעבר וכל מידע נוסף שיימסר בעתיד על ידי למרכז למשפחות לילדים עם צרכים מיוחדים (להלן "המרכז") נמסר בהסכמתי וברצוני המלאים. ידוע לי כי המידע יישמר במאגרי המידע של המרכז ו/ או אצל גורם אחר מטעמו. ידוע לי כי המידע ישמש לצורך: ניהול, תפעול וטיפול בכל ענייני המשפחה ו/או שירותים נלווים אחרים, מתן אפשרות למרכז להביא לידיעתי מידע על מוצרים ושירותים שונים של המרכז ו/או של צדדים שלישים וכן לצורך עיבודים סטטיסטיים, פילוח מידע ואחרים. ידוע לי והנני מאשר בזאת, שעל פי החלטת המרכז, יועבר המידע לגורמים קשורים שונים האמורים לתמוך בפעילות המרכז. ידוע לי, כי באפשרותי לבקש, לקבל ולתקן את המידע אודותי, הנמצא במחשבי המרכז
חתימה:
מאשר
לא מאשר
2. הסכמה לפי חוק הגנת הפרטיות לפניות בדיוור ישיר : ניתנת הסכמתי לפניות בדיוור ישיר מטעם המרכז למשפחות לילדים עם צרכים מיוחדים להצעות ושירותים שונים. ידוע לי כי אוכל בכל עת לבקש ביטול הסכמתי זו. הפניה לביטול תהיה לכתובת: אשלים - ג'וינט, גבעת הג'וינט, ת.ד. 3489, ירושלים 91034
חתימה:
מאשר
לא מאשר
3. הסכמה לקבלת דבר פרסומת אני מסכים לקבל מאת המרכז ו/או מי מטעמה, הצעות שיווקיות לרבות "דבר פרסומת" כמשמעותו בחוק התקשורת (בזק ושירותים) התשמ"ב - 1982 על מוצרים ושירותים שונים באמצעות: פקסימליה ו/או דואר אלקטרוני, ו/או מערכת חיוג אוטומטי ו/או הודעת מסר (SMS). ידוע לי שבכל עת אוכל לבקש להסיר את פרטי מרשימת התפוצה לקבלת דברי פרסומות , וזאת באמצעות פנייה לכתובת : אשלים - ג'וינט, גבעת הג'וינט, ת.ד. 3489, ירושלים 91034
חתימה:
מאשר
לא מאשר
אני מסכים לשימוש של מרכז משפחות בתמונות של בני משפחתי למטרות פרסום וקידום מרכז משפחות.:
מאשר
לא מאשר
שלח טופס
מתנסנט
חוגים
הצהרת נגישות
לראש הדף