חיפוש באתר

טפסים

טופס כרטיס חברות במרכז למשפחה -

פרטי רישום
גורם מפנה למרכז:
פרטי המשפחה
מצב משפחתי:
המשפחה מוכרת ברווחה:
שפה עיקרית:
האם היה קושי בתקשורת עם המשפחה? :
האם ההורים עובדים:
פרטי קשר של המשפחה
ילדים במשפחה
הילד/ה עם צמי"ד במשפחה
מין:
האם מקבל/ת קצבת ילד נכה:
מסגרת חינוכית:
האם הילד משתתף בפעילות בשעות הפנאי (מועדונית/חוגים)? :
ילדים נוספים עם מוגבלות במשפחה
האם יש ילד/ה נוסף/ת עם מוגבלות במשפחה? :
מין:
האם מקבל/ת קצבת ילד נכה:
מסגרת חינוכית:
1. הצהרה לפי חוק הגנת הפרטיות ( סעיף 11 ) : הנני מאשר כי המידע הכלול בטופס זה או מידע שמסרתי בעבר וכל מידע נוסף שיימסר בעתיד על ידי למרכז למשפחות לילדים עם צרכים מיוחדים (להלן "המרכז") נמסר בהסכמתי וברצוני המלאים. ידוע לי כי המידע יישמר במאגרי המידע של המרכז ו/ או אצל גורם אחר מטעמו. ידוע לי כי המידע ישמש לצורך: ניהול, תפעול וטיפול בכל ענייני המשפחה ו/או שירותים נלווים אחרים, מתן אפשרות למרכז להביא לידיעתי מידע על מוצרים ושירותים שונים של המרכז ו/או של צדדים שלישים וכן לצורך עיבודים סטטיסטיים, פילוח מידע ואחרים. ידוע לי והנני מאשר בזאת, שעל פי החלטת המרכז, יועבר המידע לגורמים קשורים שונים האמורים לתמוך בפעילות המרכז. ידוע לי, כי באפשרותי לבקש, לקבל ולתקן את המידע אודותי, הנמצא במחשבי המרכז
חתימה:
2. הסכמה לפי חוק הגנת הפרטיות לפניות בדיוור ישיר : ניתנת הסכמתי לפניות בדיוור ישיר מטעם המרכז למשפחות לילדים עם צרכים מיוחדים להצעות ושירותים שונים. ידוע לי כי אוכל בכל עת לבקש ביטול הסכמתי זו. הפניה לביטול תהיה לכתובת: אשלים - ג'וינט, גבעת הג'וינט, ת.ד. 3489, ירושלים 91034
חתימה:
3. הסכמה לקבלת דבר פרסומת אני מסכים לקבל מאת המרכז ו/או מי מטעמה, הצעות שיווקיות לרבות "דבר פרסומת" כמשמעותו בחוק התקשורת (בזק ושירותים) התשמ"ב - 1982 על מוצרים ושירותים שונים באמצעות: פקסימליה ו/או דואר אלקטרוני, ו/או מערכת חיוג אוטומטי ו/או הודעת מסר (SMS). ידוע לי שבכל עת אוכל לבקש להסיר את פרטי מרשימת התפוצה לקבלת דברי פרסומות , וזאת באמצעות פנייה לכתובת : אשלים - ג'וינט, גבעת הג'וינט, ת.ד. 3489, ירושלים 91034
חתימה:
אני מסכים לשימוש של מרכז משפחות בתמונות של בני משפחתי למטרות פרסום וקידום מרכז משפחות.:
צרו קשר:
  • דרך יצחק רבין 21
  • בית שמש
  • 02-6335873
  • פקס: 02-9991254
קישורים:
מתנסנט חוגים